展源內科診所 劉旅安醫師

前人研究 (2個針對血液透析劑量的大型RCT研究) NCDS   N Engl J Med, 305 (20) (1981), pp. 1176–1181 排除糖尿病患者 HD TIW, 分兩組: 2.5-3.5h (high urea) vs 4.5-5hr (low urea) [ 結論 ] 提早中止, high urea組住院率較高, 但兩組間mortality, morbidity則不顯著 (limited statistical power) 1985年, NCDS建議使用Kt/V or URR來評估透析adequacy HEMO study   N Engl J Med, 347 (25) (2002), pp. 2010–2019 排除肥胖患者 1846位HD患者, 2x2矩陣分析 High vs standard dose High vs Low-flux dialyzer [ 結論 ] spKt/V=1.65 vs 1.25 或 high-flux vs low-flux比較結果在mortality並無差 NKF-DOQI準則 1997年, 首次提出長期透析患者監測小分子毒素清除率(Kt/V, URR)概念, 但未提及透析時間; 對於透析中低血壓/抽筋患者要避免過高的UFR (概念) 2006年, 提出 殘腎功能 <2ml/min 患者需接受至少 每次3hr/每週9hr 透析 (無實證根據) 指出UF應可使病患達到normotensive, euvolemic; 逐漸調整UF以達目標體重 Volume控制不佳與mortality/morbidity有關 2015年, 認為足量透析除評估Kt/V外, 應考量其他因子以期望達到水分及血壓控制, 強調 UFR threashold , 透析時數 概念 European Best Practice準則 2002年, 透析患者應接受每週3次, 每次4小時; 若病患血行動力學不穩定, 可增加透析數或延長透析時間 (level B) DOPPS研究 2011年報告顯示, 美國透析患者平均時間最少, <3hr比例最高; 可能是死亡率較高的原因  KCQA (Kidney Care Quality Aliance)研究 由

前言 HTN可能是最重要的腎臟病相關併發症 幾乎所有腎臟病皆合併HTN 不論腎臟病因為何, HTN是腎功能惡化的重要因子 未治療或控制不佳的HTN可以直接傷害腎臟, 形成hypertensive nephropathy HTN病患較多右心室疾病與周邊血管疾病 HTN本身及伴隨而來的左心室肥大增加腎衰竭病患的心血管死亡風險 HTN成因 細胞外液擴張 (主要原因) 交感神經活性上升 RAAS活化 體重增加 主動脈鈣化 (造成systolic HTN) HTN處置要點 減緩腎功能惡化 減少左心室擴大 減少心血管疾病的盛行率 減少心血管死亡 減少腎臟病的盛行率 血壓控制的目標 目前仍未有針對透析患者制定的血壓控制準則 UK Renal Association: <130/80mmHg (HD透析後, PD病患) --> 不實用!? 目前老年透析人口增加, 而較符合老年一般人口的SBP: 140-150mmHg. 體液過多 x HTN x CHF 長期透析患者平時(未透析時) 血壓應<140/90mmHg 大部分患者是volume dependent, 可藉由增加UF控制血壓 制定UFR limit可能限制體液及血壓調控 體液過多增加心衰竭死亡風險, 而心衰竭與體液過多是透析患者最常見的住院原因 透析患者血壓控制的難處 影響高血壓的共病因子太多 體液過多是主因 測量血壓的時間不一 (透析前?後?) BP可因透析UF而下降, 隨著食入塩/水而上升 臨床上, 透析前BP被視為調控的標準 但是, 病患在透析前擔心IDH而不吃降壓藥 --> 使透析前BP偏高 在透析室量測的透析前BP可能>20/10mmHg (6hr前ABPM) 若體液控制適當, 透析後BP可能反應出與體液無關的HTN Interdialytic BP / ABPM較有意義, 但實際較難執行 塩份/水份攝取及多重藥物影響BP控制效果 血液透析病患血壓控制 血壓控制可藉由調整ECF及dry weight, 而不使用降壓藥物 不透析時, 要減少塩/水的攝取 延長透析 (8hr TIW) + 嚴格塩份控制 UFR較慢, IDH發生率低, 較能達

飲食攝取 包括目前及過去的飲食習慣 (宗教/文化因素) 食欲: 受到nausea/vomiting腸胃道症狀及疲倦等因素影響 飲食記錄: 詢問過去48hr的內容, 進食頻率, 使用影像記錄 食物日記: 記錄3天以上的內容, 至少包括透析當日及週末飲食狀況, 教導患者準確記錄食物種類, 份量, 煮調方式 臨床評估 過去病史 注意sepsis, 傷口, 腸胃道症狀 藥物史 噁心等腸胃道副作用 目前疾病 CKD分期, HD/PD 理學檢查 皮膚, 頭髮, 嘴唇, 舌, 牙齦, 指甲 皮下脂肪減少, 肌肉消耗 檢視患者活動情形, 日常生活(爬樓梯, 行走) 肌力測試 (握力), 連續測試有助於評估營養情形 體重 Dry weight, 體重下降速率, BMI 身體質量組成 Anthropometry, 測量皮膚厚度(caliper, tape) 三頭肌皮膚厚度評估全身脂肪 上臂中圍評估肌肉質量

Protein Energy Wasting (PEW) 將近40%ESRD病患有protein energy wasting PEW增加mortality, morbidity, 感染率, 傷口癒合較差, 肌肉消耗, fatigue, malaise 開始透析前營養不良造成之後透析死亡率odds ratio增加2.5倍 營養不良指標為albumin, 與HD/PD/腎移植患者死亡率直接相關 代謝酸血症藉由加強ubiquitin-proteasome proteolytic pathway分解蛋白質/支鏈胺基酸 Pro inflammatory cytokines, insuline resistance也活化proteolytic pathway ESRD患者產生PEW的風險因子 增加需求 副甲狀腺亢進 多重共病, 敗血症, cytokine/leptin活性增加 透析中營養流失 (amino acids) 減少攝取 CKD (GFR<25ml/min)造成anorexia, nausea, fatigue, 味覺改變, 貧血 透析不足 磷結合劑, 低白蛋白血症, 使用抗生素, 多重藥物, urmic/diabetic gastroparesis 憂鬱, 焦慮, 缺乏社會支持, 濫用酒精/藥物, 貧困 其他 代謝酸, insulin resistance HD中加速Protein代謝

[ 盛行率 ] 0-73% (美國0.4-15%) [ 症狀 ] ALT上升 [ 傳染途徑 ] 輸血, 共用針頭, 性行為(較少) 透析室: 緊臨HCV感染者床位透析明顯增加感染率 [ 診斷 ] 第三代檢驗anti-HCV Ab, PCR檢測病毒RNA Anti-HCV Ab在感染後數個月才會轉陽, 而且透析患者反應較弱 應每3個月篩檢一次 [ 治療 ]  Interferon, PEG-IFN, Ribavirin在透析患者療效較差 預接受腎移植患者治療反應40% Ribavirin副作用: 溶血性貧血 Boceprevir, Telaprevir, Sofosbuvir, Simeprevir (HCV protease inhibitor) HCV患者接受專機透析, 但較少隔離; 需嚴格執行基本防護措施

CH.1 CKD患者檢測HCV 1.1.1 所有患者起始評估CKD時, 一併篩檢HCV (1C) 1.1.1.1 驗抗體及病毒RNA檢驗(NAT) (1A) 1.1.2 所有開始在醫療院所血液透析患者或新轉入(轉換單位/透析方式)者需篩檢HCV (1A) 1.1.2.1 直接驗病毒RNA, 或抗體+RNA (1A) 1.1.3 所有開始腹膜透析或居家血液透析患者需篩檢HCV (2D) 1.1.4 所有評估接受腎臟移植的患者需篩檢HCV (1A) 醫療院所血液透析患者追蹤篩檢HCV 1.2.1 每6個月篩檢HCV (1B) 1.2.1.1 透析單位發現新HCV個案需呈報相關單位 (N) 1.2.1.2 單位內發生新的HCV感染, 需針對HCV陰性患者進行篩檢, 且後續HCV篩檢頻率需增加 (1A) 1.2.1.3 HCV經治療的血液透析患者建議每6個月檢驗病毒RNA (1B) 1.2.2 開始( 新轉入 )醫療院所透析的患者需檢驗ALT, 建議HCV陰性(NAT)者每個月檢測ALT (2B) CKD合併HCV感染患者的肝臟檢查 1.3.1 建議患者評估肝臟纖維化情形 (1A) 1.3.2 初始建議非侵入性方式評估肝臟纖維化 (1B) 1.3.3 若肝臟病灶原因不明或非侵入性檢查結果不一致時, 考慮肝臟切片 (N) 1.3.4 CKD患者疑似嚴重肝硬化時, 需評估門靜脈高壓 (1A) 其他檢查 1.4.1 所有患者確診HCV的同時應評估腎臟功能 (1A) 1.4.1.1 使用尿液檢查及腎絲球過濾率(eGFR)來篩檢腎臟疾病 (N) 1.4.2 若首次檢查未發現腎臟疾病, 持續HCV陽性(NAT)患者應重覆接受腎功能篩檢 (N) 1.4.3 有HCV病史的CKD患者, 不論病毒檢測(NAT)結果, 皆應持續追蹤腎功能 (1A) 1.4.4 有HCV病史的CKD患者, 不論病毒檢測(NAT)結果, 在合適的情形下, 建議注射HAV/HBV疫苗, 且篩檢HIV感染 (1A) CH.2 治療CKD病患的HCV感染 2.1 所有HCV感染的CKD患者, 應評估抗毒治療 (1A) 2.1.1 建議不含interferon的處方 (1A) 2.1.2 選擇藥物應考