2017 KDIGO HCV治療準則

CH.1 CKD患者檢測HCV

  • 1.1.1 所有患者起始評估CKD時, 一併篩檢HCV (1C)
    • 1.1.1.1 驗抗體及病毒RNA檢驗(NAT) (1A)
  • 1.1.2 所有開始在醫療院所血液透析患者或新轉入(轉換單位/透析方式)者需篩檢HCV (1A)
    • 1.1.2.1 直接驗病毒RNA, 或抗體+RNA (1A)
  • 1.1.3 所有開始腹膜透析或居家血液透析患者需篩檢HCV (2D)
  • 1.1.4 所有評估接受腎臟移植的患者需篩檢HCV (1A)

醫療院所血液透析患者追蹤篩檢HCV

  • 1.2.1 每6個月篩檢HCV (1B)
    • 1.2.1.1 透析單位發現新HCV個案需呈報相關單位 (N)
    • 1.2.1.2 單位內發生新的HCV感染, 需針對HCV陰性患者進行篩檢, 且後續HCV篩檢頻率需增加 (1A)
    • 1.2.1.3 HCV經治療的血液透析患者建議每6個月檢驗病毒RNA (1B)
  • 1.2.2 開始(新轉入)醫療院所透析的患者需檢驗ALT, 建議HCV陰性(NAT)者每個月檢測ALT (2B)

CKD合併HCV感染患者的肝臟檢查

  • 1.3.1 建議患者評估肝臟纖維化情形 (1A)
  • 1.3.2 初始建議非侵入性方式評估肝臟纖維化 (1B)
  • 1.3.3 若肝臟病灶原因不明或非侵入性檢查結果不一致時, 考慮肝臟切片 (N)
  • 1.3.4 CKD患者疑似嚴重肝硬化時, 需評估門靜脈高壓 (1A)

其他檢查

  • 1.4.1 所有患者確診HCV的同時應評估腎臟功能 (1A)
    • 1.4.1.1 使用尿液檢查及腎絲球過濾率(eGFR)來篩檢腎臟疾病 (N)
  • 1.4.2 若首次檢查未發現腎臟疾病, 持續HCV陽性(NAT)患者應重覆接受腎功能篩檢 (N)
  • 1.4.3 有HCV病史的CKD患者, 不論病毒檢測(NAT)結果, 皆應持續追蹤腎功能 (1A)
  • 1.4.4 有HCV病史的CKD患者, 不論病毒檢測(NAT)結果, 在合適的情形下, 建議注射HAV/HBV疫苗, 且篩檢HIV感染 (1A)


CH.2 治療CKD病患的HCV感染

  • 2.1 所有HCV感染的CKD患者, 應評估抗毒治療 (1A)
    • 2.1.1 建議不含interferon的處方 (1A)
    • 2.1.2 選擇藥物應考量HCV基因型/分型, 病毒量, 藥物交互作用, 腎功能分期(eGFR), 肝纖維化分級, 肝/腎移植資格, 多重共病 (1A)
    • 2.1.3 欲腎移植患者應與移植團隊共同治療 (N)
  • 2.2 腎功能(eGFR)>30ml/min/1.73m2的患者可接受任何DAA-based治療 (1A)
  • 2.3 腎功能(eGFR)<30ml/min/1.73m2的患者接受DAA-based治療且不含Ribavirin最佳 (1B)
    • 2.3.1 HCV-1A使用Grazoprevir/Elbasvir (1A); HCV-1B使用Grazoprevir/Elbasvir (1A) 或 PROD處方 (Ritonavir-boosted paritaprevir, Ombitasvir, Dasabuvir) (1B)治療12週
    • 2.3.2 HCV-4使用Grazoprevir/Elbasvir或2D療法(Ritonavir-boosted paritaprevir + Ombitasvir)治療12週 (2D)
    • 2.3.3 個別化治療HCV-2,3,5,6 (N)
  • 2.4 所有接受腎臟移植患者應篩檢治療HCV (1B)
    • 2.4.1 使用DAA-based療法 (1A)
    • 2.4.2 選擇藥物應考量HCV基因型/分型, 病毒量, 藥物交互作用, 腎功能分期(eGFR), 肝纖維化分級, 肝移植資格, 多重共病 (1A)
    • 2.4.3 建議不含interferon的處方 (1A)
  • 2.5 使用DAA-based療方前應評估藥物交互作用, 包括移植患者使用的免疫抑制劑 (1A)
    • 2.5.1 使用DAA治療中及後, 應監測calcineurin inhibitor (1B)


CH.3 血液透析單位預防HCV傳染

  • 3.1 血液透析單位應嚴格執行標準感控流程, 包括無菌預防措施以有效阻絕病患間血/體液交換, 避免病原傳染散播 (1A)
    • 3.1.1 常規監測管理各項透析單位的感控流程 (1C)
    • 3.1.2 HCV患者不需專機透析 (1D)
    • 3.1.3 不建議隔離HCV感染的血液透析者 (2C)
    • 3.1.4 若單位嚴格執行標準感控措施, HCV病患的人工腎臟可被重複使用 (2D)
  • 3.2 血液透析單位應追蹤所有HCV檢驗報告, 以儘早發現新感染個案 (1B)
    • 3.2.1 當發現可能經透析感染HCV個案時, 應加強改善手部衛生, 注射安全, 環境清潔, 滅菌等積極措施 (1A)
  • 3.3 在血液透析單位預防HCV傳染的首要任務為嚴格執行標準感控措施, 而非治癒HCV感染者 (N)

[補充資料]

  • 血液透析患者的HCV盛行率高於一般群眾, 統計至2006年為止, 全球平均HCV感染發生率為1.47/百人年 (中低收入國家4.44/百人年, 高收入國家: 0.99/百人年)
  • HCV感染的HD患者有較高的肝/心血管疾病相關風險, 且腎移植後的mortality/morbidity也較高
  • HCV容易經腸道外(paretneral)傳染, 主要藉由表皮接觸血液傳染; 因捐血篩檢及使用ESA減少輸血頻率, HCV發生率大幅下降; 院內感染為目前透析單位傳染的主要途徑
  • 儘管各國HD病患的HCV感染率逐漸下降, 但根據2008-2015年美國CDC報告顯示, 超過50%醫療相關的HCV傳染爆發與HD有關
  • 透析單位防止HCV傳染失敗的可能原因
    • 在感染的環境製備注藥物(包含病人治療區)
    • 重複使用單一劑量藥物瓶於一個以上的患者
    • 使用移動推車向患者運送藥物
    • 患者公共區域的表面清潔消毒不足
    • 未能分離清潔和污染區域
    • 未能在事務或照顧病患之間更換手套與執行手部清潔
    • 過度匆忙而改變常規
    • 護病比過低
  • 藥物瓶/針頭/針筒可能成為傳染媒介 (Ex: 抽取肝素或其他公用藥物時, 按壓血糖機彈簧有血液接觸)
  • HCV RNA可在下列幾處被發現: 透析機外瞉, 透析液連接頭, 垃圾桶, 洗手槽
  • 室溫下, HCV可在物體表面維持感染力至少16hr以上
  • 勤洗手及替換手套可減少HCV附著的表面來預防傳染
  • 美國CDC建議改善HCV傳染措施
    • 勸洗手, 更換手套, 嚴格執行洗手五時機
    • 在適當的清潔環境以無菌技術製備針劑
    • 徹底清潔殺菌透析平台, 特別針對經常接觸的表面
    • 適當分隔清潔及汙染物及設備
  • KDIGO(2008)建議嚴格執行感控措施以減少血液傳染, 但未建議隔離
    • 只有少數持續院內感染的場所或當地政策實施
  • 隔離的層次: 獨立房間設備, 專機, 人員著隔離衣
  • DOPPS, CDC, UKRA皆不建議隔離HCV透析患者; EBPG建議整體採用標準清潔措施來預防傳染
  • 隔離HCV透析的爭議點
    • 單獨隔離HCV對於其他病菌傳染並無助益, 且隔離後容易誤解為不會傳染而造成其他經血液傳染病菌疏失
    • 若針對HBV/HCV隔離, 則需將病患劃分為4個族群, 而且治療中及治癒後的病患會增加分群的難度
    • 單獨隔離HCV病患可能增加隔離病患接觸不同HCV基因型的機會
    • HCV感染的潛伏期較長, 病患在抗原轉陽空窗期被錯誤分類為未感染
    • 啟動隔離及後續維持的成本過高
  • 以目前透析方式, 共用一台透析機而感染HCV幾乎是不可能的
    • 病毒無法通過完整的人工透析膜, 即使人工膜發生漏血, 病毒進入透析液循環, 要再藉由逆透析(backfiltration)進入下一位病人的血液幾乎很難發生
  • 目前已知的感染途徑多是病患周遭環境的汙染, 在HCV患者旁邊透析即是一項危險因子, 但共用機器反而不會


CH.4 HCV患者在腎臟移植前後的處置

HCV感染相關的腎臟移植評估與處置

  • 4.1 不論感染HCV與否, 腎臟移植仍是ESRD病患最佳的治療選項 (1A)
  • 4.2 建議所有等待腎臟移植且感染HCV的患者應接受肝臟疾病/門靜脈高壓評估, 以利單腎/肝腎移植 (2D)
    • 4.2.1 感染HCV但未有門靜脈高壓者, 建議接受單腎移植即可 (1B)
    • 4.2.2 若HCV合併無法代償的肝硬化, 建議接受肝腎移植評估, 而且等移植後再治療 HCV (1D)
  • 4.3 腎移植前後治療HCV的時機應根據捐贈型式(活體/大體), 排序名單, 是否使用HCV捐贈者, HCV基因型, 肝硬化情形 (N)
    • 4.3.1 對於所有等待腎移植的HCV患者, 不論在移植前後皆應考慮抗病毒藥物治療 (1A)
    • 4.3.2 預備進行腎臟活體移植的患者, 建議考慮根據HCV基因型及預估移植時間來決定HCV治療與否 (2D)
    • 4.3.3 若接受HCV陽性捐贈者的移植成功機率較高, 可移植到同為HCV-RNA陽性的受贈者, 且在移植後開始治療HCV (2D)

運用HCV感染器捐者的腎臟

  • 4.4.1 建議所有腎臟器捐者應篩檢HCV抗體及病毒(NAT) (1A)
  • 4.4.2 HCV-RNA陽性器捐者建議配對NAT陽性的受贈者 (1A)
  • 4.4.3 經評估, 若潛在HCV-RNA陽性器捐者沒有肝硬化, 則應該在移植前接受HCV治療; 若器捐者治療達到SVR, 則可成為捐贈者 (N)

長期使用免疫抑制劑處方

  • 4.5 建議目前所有傳統induction/maintenance免疫抑制劑皆可考慮用在HCV感染的腎移植患者 (2C)

腎移植患者HCV感染相關併發症處置

  • 4.6.1 建議移植前HCV治療達SVR患者, 在移植後3個月或肝功能異常時覆檢NAT (1D)
  • 4.6.2 未治療的HCV陽性腎移植患者根據AASLD guidelines建議, 比照一般HCV陽性未移植的患者追蹤肝臟疾病
  • 4.6.3 HCV感染之腎移植者應至少每6個月篩檢蛋白尿 (N)
    • 4.6.3.1 若新發生蛋白尿 (連續2次以上, UPCR>1或24小時尿蛋白>1g), 建議安排移植腎切片, 以免疫螢光及電鏡分析 (2D)
  • 4.6.4 移植後HCV腎炎, 建議使用DAA處方治療 (1D)

CH.5 HCV相關腎臟病診斷及治療

  • 5.1 建議HCV患者合併腎絲球疾病臨床症狀時, 安排腎臟切片 (1B)
  • 5.2 HCV腎絲球疾病患者應治療HCV感染 (1A)
    • 5.2.1 HCV腎絲球疾病患者之腎功能若穩定或non-nephrotic蛋白尿, 建議先以DAA治療 (1B)
    • 5.2.2 Cryoglobulinemic flare, nephrotic syndrome, 持續腎功能惡化, 則應以DAA合併免疫抑劑或血漿置換 (1B)
    • 5.2.3 對於抗病毒療法反應不佳的組織學上活躍HCV腎絲球疾病 (特別是cryoglobulinemic kidney disease) 建議使用免疫抑制劑 (1A)
      • 5.2.3.1 第一線用藥建議Rituximab (1B)

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