透析與血壓控制

前言

• HTN可能是最重要的腎臟病相關併發症
• 幾乎所有腎臟病皆合併HTN
• 不論腎臟病因為何, HTN是腎功能惡化的重要因子
• 未治療或控制不佳的HTN可以直接傷害腎臟, 形成hypertensive nephropathy
• HTN病患較多右心室疾病與周邊血管疾病
• HTN本身及伴隨而來的左心室肥大增加腎衰竭病患的心血管死亡風險

HTN成因

• 細胞外液擴張 (主要原因)
• 交感神經活性上升
• RAAS活化
• 體重增加
• 主動脈鈣化 (造成systolic HTN)

HTN處置要點

• 減緩腎功能惡化
• 減少左心室擴大
• 減少心血管疾病的盛行率
• 減少心血管死亡
• 減少腎臟病的盛行率

血壓控制的目標

• 目前仍未有針對透析患者制定的血壓控制準則
• UK Renal Association: <130/80mmHg (HD透析後, PD病患) --> 不實用!?
• 目前老年透析人口增加, 而較符合老年一般人口的SBP: 140-150mmHg.

體液過多 x HTN x CHF

• 長期透析患者平時(未透析時)血壓應<140/90mmHg
  • 大部分患者是volume dependent, 可藉由增加UF控制血壓
  • 制定UFR limit可能限制體液及血壓調控
• 體液過多增加心衰竭死亡風險, 而心衰竭與體液過多是透析患者最常見的住院原因

透析患者血壓控制的難處

• 影響高血壓的共病因子太多
• 體液過多是主因
• 測量血壓的時間不一 (透析前?後?)
  • BP可因透析UF而下降, 隨著食入塩/水而上升
  • 臨床上, 透析前BP被視為調控的標準
  • 但是, 病患在透析前擔心IDH而不吃降壓藥 --> 使透析前BP偏高
  • 在透析室量測的透析前BP可能>20/10mmHg (6hr前ABPM)
  • 若體液控制適當, 透析後BP可能反應出與體液無關的HTN
  • Interdialytic BP / ABPM較有意義, 但實際較難執行
• 塩份/水份攝取及多重藥物影響BP控制效果

血液透析病患血壓控制

• 血壓控制可藉由調整ECF及dry weight, 而不使用降壓藥物
• 不透析時, 要減少塩/水的攝取
• 延長透析 (8hr TIW) + 嚴格塩份控制
  • UFR較慢, IDH發生率低, 較能達到實際dry weight, >90%病患不需降壓藥, 死亡率也降低
• 但是大部分HD room受限於資源, 無法提供延長透析; 病患通常偏好縮短透析時間, BP控制也依賴調降透析後體重及使用降壓藥物
• 過快的UFR與IDH相關, 也增加saline使用, 無法達到dry weight
• Nocturnal dialysis (每日短程透析)也可達到良好BP控制
• 多次透析中逐漸調降dry weight (0.5-1 kg/wk), 體液控制與BP下降可能間隔數週
• IDH症狀越少, 越能達到目標體重; 使用標準UF/Na profile, 以減少sodium loading; 調降透析液溫度; HDF對於脫水也有幫助
• 儘量減少降壓藥物, 容易引起IDH
• 長效型降壓藥對於透析日血壓影響通常較小, 停藥反而使藥效減弱 
• 限塩/水以控制病患IDWG<2kg
• 衛教病患BP控制的重要性

使用降壓藥物

• 維持最低劑量以避免IDH
• 若血壓上升, 應先調整透析後體重, 而非增加藥物
• B-blockers治療交感神經過度活化的腎性HTN; 但透析中也阻礙baroreceptor反應, 造成IDH --> 透析前應避免使用短效B-blocker
• CCB可能阻礙reflex arteriolar vasoconstriction而造成IDH
• a-blocker不會增加低血壓風險
• ACEI/ARB在體液不足時較易造成嚴重低血壓
  • 使用Polyacrylonitrile (PAN)材質dialyzer可能引發過敏反應
  • 建議其他藥物療效不佳時才使用
  • 左心室功能受損病患的使用較多, 但透析患者沒有實證!
• 透析前低血壓
  • 確認病患是否體液不足
  • 停止降壓藥, 重新設定dry weight
  • 考慮心衰竭, 安排心臟超音波

腹膜透析患者的血壓控制

• 約一半腹膜透析病患有高血壓病史
• ECF體液過度仍是主因
• 保有殘腎功能者BP控制較佳
• 調整dry weight: 增加UF, 限水
• 降壓藥物應可安全使用
• ACEI/ARB在小型RCT顯示可保存殘腎功能
• 水分過多時, ACEI/ARB降壓效果較差 (RAS被抑制)
• 若出現低血壓, 先停降壓藥而非調高體重
• 血壓上升時造成體重下降(增加UF, 限水, 限塩), 殘腎功能可能喪失