血液透析脫水速率應如何制訂?

前人研究

(2個針對血液透析劑量的大型RCT研究)
  • NCDS  N Engl J Med, 305 (20) (1981), pp. 1176–1181
    • 排除糖尿病患者
    • HD TIW, 分兩組: 2.5-3.5h (high urea) vs 4.5-5hr (low urea)
    • [結論] 提早中止, high urea組住院率較高, 但兩組間mortality, morbidity則不顯著 (limited statistical power)
    • 1985年, NCDS建議使用Kt/V or URR來評估透析adequacy
  • HEMO study  N Engl J Med, 347 (25) (2002), pp. 2010–2019
    • 排除肥胖患者
    • 1846位HD患者, 2x2矩陣分析
      • High vs standard dose
      • High vs Low-flux dialyzer
    • [結論] spKt/V=1.65 vs 1.25 或 high-flux vs low-flux比較結果在mortality並無差
  • NKF-DOQI準則
    • 1997年, 首次提出長期透析患者監測小分子毒素清除率(Kt/V, URR)概念, 但未提及透析時間; 對於透析中低血壓/抽筋患者要避免過高的UFR (概念)
    • 2006年, 提出殘腎功能<2ml/min患者需接受至少每次3hr/每週9hr透析 (無實證根據)
    • 指出UF應可使病患達到normotensive, euvolemic; 逐漸調整UF以達目標體重
    • Volume控制不佳與mortality/morbidity有關
    • 2015年, 認為足量透析除評估Kt/V外, 應考量其他因子以期望達到水分及血壓控制, 強調UFR threashold, 透析時數概念
  • European Best Practice準則
    • 2002年, 透析患者應接受每週3次, 每次4小時; 若病患血行動力學不穩定, 可增加透析數或延長透析時間 (level B)
  • DOPPS研究
    • 2011年報告顯示, 美國透析患者平均時間最少, <3hr比例最高; 可能是死亡率較高的原因 
  • KCQA (Kidney Care Quality Aliance)研究
    • 由專家建議定出平均UFR≥13ml/kg/h, 且每次透析時數<240min為界線 (但目前為止仍未被廣泛採用)
    • 分子: HD平均<240min且達到UFR ≥13ml/kg/h的患者
    • 分母: 所有成人HD患者
      • 排除: <18歲, Home dialysis, 規律透析未滿30天, 計算期間每週透析4次以上, 患者當月透析<7次, 透析病歷不完整, 接受腎臟移植, 少於25位患者的透析機構
    • 計算方式: 每月在同一週測Kt/V, 取平均值當做年度值
  • CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services)研究
    • 分子: UFR >13ml/kg/h的透析患者
    • 分母: 所有成人HD患者
      • 排除: 兒童, PD患者, 透析<90天, 尚未規律於同一機構透析患者
    • 計算方式: 當月最後一次透析為基準, UFR超過閾值的月數/人月

適當的脫水速率(UFR)

  • UFR = (透析前BW-透析後BW)/透析前BW/時間
  • UFR過大
    • 容易IDH, 抽筋, 失去意識, 提早中止透析, 輸液使UF量減少
    • 重覆發生IDH病患有較高死亡率及住院率
  • IDWG較高透析患者也有較高死亡率
    • IDWG high = UFR high = Mortality higher
  • 2011年, HEMO study二次分析 Kidney Int, 79 (2) (2011), pp. 250–257
    • UFR 10-14ml/kg/h vs UFR <10ml/kg/h患者, CV risk及總死亡率明顯上升!
    • 此研究分3組 (UFR ≤10, 10-13, >13ml/kg/h)
      • 透析時間: 226min, 220min, 209min
      • UFR>13ml/kg/h: mean UFR (16.8±3.6), mean IDWG (3.6±1.0L) 
      • UFR≤10ml/kg/h: mean IDWG (2.1±10.9L)
    • [結論] UFR >13: 總死亡比例較高, UFR 10-13有心衰竭的病患死亡比例較高
      • UFR是死亡率相關的獨立因子 (與IDWG, 殘腎功能, 透析時間無關)
      • Renal association (英國): 定義UFR limit <10ml/kg/h
  • 2007年, Italy cohort: UFR>12.4ml/kg/h與mortality增加有關
  • [理論] Higher UFR可能造成心肌血流減少, 長期反覆局部心肌缺血可能造成myocardial fibrosis, diastolic dysfunction, heart failure, 心律不整, sudden cardiac death
    • 監測透析患者心電圖的研究顯示, regional LV systolic dysfunction較常發生在透析期開始1hr內, 增加透析頻次或時間/降低透析液溫度可減少myocardial stunning的頻率 (但與UFR無關...)

UFR臨床應用的難處

  • IDWG高, 則UFR越高

    • 嚴格限水 (<1L/d), 實際少有人能做到
    • 飲食限鹽, 但病人需負擔更多費用來取得未加工過的食物
    • 使用high-flux/high efficiency AK, 相對應需調整透析液的Na至140mEq/L, 相對患者是高鈉
    • 使用Sodium profile可能造成額外sodium load, IDWG增加
    • 針對個人化的sodium/UF profile雖有好處但過於複雜, 且缺乏大型實證

  • 延長透析時間, 減少UFR

    • 少數病患願意延長透析時數/頻次, 13.5%可接受nocturnal dialysis (美國)
    • 延長時數影響透析室班次/人力配置/成本支出
    • 實際臨床效益 (進行中的研究)
      • TiME (NIH+DaVita+FMC): 4.25hr TIW vs 傳統方式
      • ACTIVE (multicenter, RCT): 24hr/wk以上 vs 12-18hr/wk
        • 200位病患: 澳洲(29%), 中國(62%), 加拿大(5.5%), 紐西蘭(3.5%)

  • 同時評估Dry weight, 以達euvolemic

    • 1967年, Thomson定義dry weight的概念為: 再脫水就掉血壓的體重
    • 1997年, NKF-DOQI強調不應再用低血壓作為判斷依據
    • 2010年, Clin J Am Soc Nephrol, 5 (7) (2010), pp. 1255–1260
      • DW: 病患能忍受的最低透析後體重, 最少發生體液不足的症狀
    • Dry-Weight Reduction in Hypertensive Hemodialysis Patients (DRIP) study
      • 調整DW可改善HTN, 但病患QOL並未改變
    • 單看UFR就會遺漏IDWG較少, 但仍volume overload的病人

  • 評估細胞外液 (未有標準工具)

    • PE: 最常用, 方便, 但不準
    • Postdialysis hypotension: 造成死亡風險, 抽筋, 提早收針
    • Bioimpedance: 在不同族群皆有實證, 但需設備及操作訓練
    • Vena cava diameter: 操作者定義, 缺乏標準值
    • BNP: 與體液過多相關, 但受cardiac disease, 透析移除, 廔管流速影響
    • Blood volume monitoring: 個體差異較少, 但沒有標準值預測低血壓發生
    • Lung ultrasound: 偵測體液過多, 但無法評估DW 

  • 制定UFR limit的缺陷

    • UFR上限對於低體重/年老/女性/亞裔/西班牙裔透析患者較不利 (容易>13ml/kg/h且透析時數<240min)
    • IDWG變動大, 當週首次透析會較高, 季節/節慶/聚會皆影響, 無法以平均值做為每次UF需求
    • UFR limit應考量身體質量組成或因人而異

留言

張貼留言

這個網誌中的熱門文章

透析與血壓控制

前言 HTN可能是最重要的腎臟病相關併發症 幾乎所有腎臟病皆合併HTN 不論腎臟病因為何, HTN是腎功能惡化的重要因子 未治療或控制不佳的HTN可以直接傷害腎臟, 形成hypertensive nephropathy HTN病患較多右心室疾病與周邊血管疾病 HTN本身及伴隨而來的左心室肥大增加腎衰竭病患的心血管死亡風險 HTN成因 細胞外液擴張 (主要原因) 交感神經活性上升 RAAS活化 體重增加 主動脈鈣化 (造成systolic HTN) HTN處置要點 減緩腎功能惡化 減少左心室擴大 減少心血管疾病的盛行率 減少心血管死亡 減少腎臟病的盛行率 血壓控制的目標 目前仍未有針對透析患者制定的血壓控制準則 UK Renal Association: <130/80mmHg (HD透析後, PD病患) --> 不實用!? 目前老年透析人口增加, 而較符合老年一般人口的SBP: 140-150mmHg. 體液過多 x HTN x CHF 長期透析患者平時(未透析時) 血壓應<140/90mmHg 大部分患者是volume dependent, 可藉由增加UF控制血壓 制定UFR limit可能限制體液及血壓調控 體液過多增加心衰竭死亡風險, 而心衰竭與體液過多是透析患者最常見的住院原因 透析患者血壓控制的難處 影響高血壓的共病因子太多 體液過多是主因 測量血壓的時間不一 (透析前?後?) BP可因透析UF而下降, 隨著食入塩/水而上升 臨床上, 透析前BP被視為調控的標準 但是, 病患在透析前擔心IDH而不吃降壓藥 --> 使透析前BP偏高 在透析室量測的透析前BP可能>20/10mmHg (6hr前ABPM) 若體液控制適當, 透析後BP可能反應出與體液無關的HTN Interdialytic BP / ABPM較有意義, 但實際較難執行 塩份/水份攝取及多重藥物影響BP控制效果 血液透析病患血壓控制 血壓控制可藉由調整ECF及dry weight, 而不使用降壓藥物 不透析時, 要減少塩/水的攝取 延長透析 (8hr TIW) + 嚴格塩份控制 UFR較慢, IDH發生率低, 較能達
閱讀完整內容

2017 KDIGO HCV治療準則

CH.1 CKD患者檢測HCV 1.1.1 所有患者起始評估CKD時, 一併篩檢HCV (1C) 1.1.1.1 驗抗體及病毒RNA檢驗(NAT) (1A) 1.1.2 所有開始在醫療院所血液透析患者或新轉入(轉換單位/透析方式)者需篩檢HCV (1A) 1.1.2.1 直接驗病毒RNA, 或抗體+RNA (1A) 1.1.3 所有開始腹膜透析或居家血液透析患者需篩檢HCV (2D) 1.1.4 所有評估接受腎臟移植的患者需篩檢HCV (1A) 醫療院所血液透析患者追蹤篩檢HCV 1.2.1 每6個月篩檢HCV (1B) 1.2.1.1 透析單位發現新HCV個案需呈報相關單位 (N) 1.2.1.2 單位內發生新的HCV感染, 需針對HCV陰性患者進行篩檢, 且後續HCV篩檢頻率需增加 (1A) 1.2.1.3 HCV經治療的血液透析患者建議每6個月檢驗病毒RNA (1B) 1.2.2 開始( 新轉入 )醫療院所透析的患者需檢驗ALT, 建議HCV陰性(NAT)者每個月檢測ALT (2B) CKD合併HCV感染患者的肝臟檢查 1.3.1 建議患者評估肝臟纖維化情形 (1A) 1.3.2 初始建議非侵入性方式評估肝臟纖維化 (1B) 1.3.3 若肝臟病灶原因不明或非侵入性檢查結果不一致時, 考慮肝臟切片 (N) 1.3.4 CKD患者疑似嚴重肝硬化時, 需評估門靜脈高壓 (1A) 其他檢查 1.4.1 所有患者確診HCV的同時應評估腎臟功能 (1A) 1.4.1.1 使用尿液檢查及腎絲球過濾率(eGFR)來篩檢腎臟疾病 (N) 1.4.2 若首次檢查未發現腎臟疾病, 持續HCV陽性(NAT)患者應重覆接受腎功能篩檢 (N) 1.4.3 有HCV病史的CKD患者, 不論病毒檢測(NAT)結果, 皆應持續追蹤腎功能 (1A) 1.4.4 有HCV病史的CKD患者, 不論病毒檢測(NAT)結果, 在合適的情形下, 建議注射HAV/HBV疫苗, 且篩檢HIV感染 (1A) CH.2 治療CKD病患的HCV感染 2.1 所有HCV感染的CKD患者, 應評估抗毒治療 (1A) 2.1.1 建議不含interferon的處方 (1A) 2.1.2 選擇藥物應考
閱讀完整內容
展源內科診所 地址: 新北巿三重區重新路四段12號9樓 電話: 02-89762808